X
تبلیغات
بیماریهای واگیر - جدید ترین برنامه و راهنمای ایمن سازی (ویرایش هفتم)

بیماریهای واگیر(ایدز،هپاتیت،سل، سرخک،سرخجه،اوریون،آنفلوانزا،هاری،پولیو،تب مالت،وبا و...






جدید ترین برنامه و راهنمای ایمن سازی (ویرایش هفتم)  

برنامه و راهنمای ایمن سازی

 مصوب کمیته کشوری ایمن سازی ویرایش هفتم 1388

وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی
معاونت سلامت
مرکز مدیریت بیماری های واگیر
اداره بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن و قرنطینه

پیشگفتار

بسمه تعالی

برنامه ایمن سازی  کشور از تجربیات موفق ملی و بین المللی  در زمینه بهداشت همگانی است.

جمهوری اسلامی ایران با بهره گیری از زیر ساختار  قدرتمند شبکه مراقبت های اولیه بهداشتی و کارکنان دلسوز آن ،  نظام علمی مراقبت از بیماریهای قابل پیشگیری با واکسن  و زنجیره سرد  مناسب ، توانسته است  پاسخ شایسته ای  به نیاز  جامعه داده و بیش از 97 درصد گروه  هدف را  تحت پوشش واکسیناسیون همگانی قرار دهد. شاخص های  پوشش در روستاها و شهرها  حاکی از عدالت در توزیع منابع ایمن سازی  برای تمام  مردم است . کمیته  علمی و کشوری ایمن سازی که از اساتید  مبرز و عالم دانشگاهها و موسسات تحقیقاتی تشکیل می شود رهبری  این حرکت  بزرگ را به عهده دارد و همکاران دانشمند  و دلسوزم در مرکز مدیریت بیماریهای واگیر به حق این وظیفه ملی را به درستی انجام می دهند . کتاب حاضر  آخرین دستورالعمل  واکسیناسیون  همگانی است  که به تصویب رسیده و در کشور  اجرا می گردد .  توفیق همه دست اندرکاران و سلامت  ملت بزرگ  ایران را از پیشگاه خداوند تبارک  و تعالی مسئلت دارم.

 دکتر سید حسن امامی رضوی
معاون سلامت
وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

معرفی :

کشور ما همگام  و همراه  با سایر کشورهای عضو سازمان جهانی  بهداشت ،  ایمن سازی همگانی علیه بیماریهای دیفتری ، سیاه سرفه ، کزاز ، فلج اطفال ،  سرخک ، سرخجه ، اوریون ، سل و « هپاتیت ب » را اجرا می کند . این کتابچه که با همکاری اساتید دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ، موسسات تحقیقاتی و کارشناسان مرکز مدیریت بیماریهای واگیر  توسط معاونت سلامت تهیه و تدوین شده ، راهنمای مفید و ارزشمندی برای کارکنان بهداشتی کشور ، پزشکان عمومی ، متخصصین کودکان و سایر متخصصین است و لذا توجه کلیه همکاران محترم را که در امر واکسیناسیون فعالیت دارند به مطالعه و رعایت دقیق  تمام نکات درج شده در این راهنما جلب می نماید . برای دستیابی به حداکثر  پوشش ایمن سازی و اثر بخشی آن بایستی نیازهای جامعه و گروههای هدف به صورت مستمر مورد  و تجزیه و تحلیل قرار گرفته و بر اساس شرایط همه گیری شناسی کشور مداخلات لازم  انجام شوند و تغییرات  انجام شده  در برنامه ایمن سازی نسبت به ویرایش  قبلی ( ششم ) مانند تغییر  سن نویت دوم واکسن MMR   از 6-4  سالگی به 18 ماهگی در این راستا  انجام پذیرفته  است . تحقیقات  در خصوص  واکسن های  جدید در حال انجام است و بر اساس نتایج  حاصله ،  اقدامات لازم برای ادغام آنها  در برنامه  ایمن سازی  کشور در حال  پیگیری می باشد . در این کتاب  اطلاعاتی نیز راجع به سایر مواد بیولوژیک  که خارج از برنامه ایمن سازی همگانی است در اختیار  قرار می گیرد. در پایان  از زحمات جناب آقای  عباسعلی  بابایی و سرکار خانم فاطمه عبدلی یقینی  کارشناسان محترم  این مرکز که در تالیف و تدوین  مطالب  این کتاب  کمک قابل توجهی به کمیته  کشوری ایمن سازی نموده اند ،  تشکر و قدردانی می شود.

مرکز مدیریت بیماریهای واگیر

تعاريف گروه هاي سني

منظوراز زير يک ماه- ازبدو تولد تا 29روز

منظور از يک ماهگي- ازيک ماه تايک ماه و29روز  منظور ازدوماهگي - ازدوماه تا دوماه و29 روز

منظور ازيک سالگي- ازيکسال تا يکسال و11ماه و29 روز

منظور از شش سالگي- ازشش سال تا شش سال و11 ماه و29 روز

مشخصات سرسوزن (Needle)  مورد استفاده در واکسیناسیون

1- برای تزریقات زیر جلدی و داخل جلد  و نوزادان نارس ، سوزن  با طول 1/5cm و شماره (gauge) 26 یا 27.

2-   برای تزریقات  عضلانی سوزن با طول 2/5cm و شماره (gauge) 23 .

بیماری ها و علایم  اختصاری واکسن های  برنامه گسترش ایمن سازی

بیماری

نام واکسن

علامت اختصاری

سل

ب،ث،ژ

bcg

ديفتري،کزاز،سياه سرفه

سه گانه ( ثلاث)

dtp

ديفتري،کزاز

دوگانه  خردسالان

dt

دوگانه بزرگسلان

Td

فلج اطفال

پولیو خوراکی

opv

پولیو تزریقی

ipv

سرخک ، سرخچه ، اوريون

سرخک ، سرخچه ،  اوريون

mmr

 کزاز

توکسوئید کزاز

tT

هپاتیت «ب»

هپاتیت «ب»

Hep.B

برنامه ايمن سازي همگاني كودكان با توجه به شرايط بهداشتي كشور جمهوري اسلامي‌ايران

سن

نوع واكسن

توضيحات

بدو تولد

ب ث ژ،‌ فلج اطفال*،‌ هپاتيت ب**

در كودكان زير يك سال، مقدار واكسن ب ث ژ 0.05 میلی لیتر معادل نصف در بالغين است

2 ماهگي

سه گانه،‌ فلج اطفال، ‌هپاتيت ب

 

4ماهگي

سه گانه،‌ فلج اطفال

 

6ماهگي

سه گانه،‌ فلج اطفال و هپاتيت ب

 

12ماهگي

MMR

این واکسن شامل واکسن های سرخک، سرخجه و اوریون می باشد.

18ماهگي

سه گانه،‌ فلج اطفال، MMR

 

6 سالگي***

سه گانه،‌ فلج اطفال

 

* منظور از فلج اطفال ، قطره خوراکی فلج اطفال است.

** واکسن هپاتیت ب کودکان با وزن تولد کمتر از 2000 گرم چنانچه در وقت مقرر مراجعه نموده باشند در 4 نوبت ( بدو تولد، یک ماهگی، دو ماهگی و 6 ماهگی ) انجام می شود.

*** پس از آخرین نوبت واکسن، هر ده سال یکبار واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان بایستی تزریق شود

با توجه به اهميت تکميل واکسيناسيون در زمان مقرر ، چنانچه کودکي به موقع در زير يک سال براي در يافت واکسنهاي خود مراجعه ننمايد ، براي رساندن هرچه سريعتر فرد به زمان معمول واکسيناسيون تنظيم زمان مراجعه واکسنهاي سه گانه ، پوليو و هپاتيت ب در سه نوبت بشرح ذيل خواهد بود :

1- حداقل فاصله بين نوبت واکسن هاي سه گانه يک ماه

2- حداقل فاصله بين نوبت واکسنهاي فلج اطفال يک ماه

3- حداقل فاصله بين نوبت اول و دوم هپاتيت ب يک ماه

4- حداقل فاصله بين نوبت دوم و سوم هپاتيت ب دو ماه

5- حداقل فاصله  بین نوبت  اول و دوم MMR  یک ماه

جدول ايمن سازي كودكاني كه از يك سالگي تا 6شش سالگي در وقت مقرر مراجعه نكرده‌اند

سه گانه، ‌فلج اطفال،‌ ب ث ژ، ‌MMR و هپاتيت ب

اولين مراجعه

سه گانه،‌ فلج اطفال و هپاتيت ب - MMR

يكماه بعد از اولين مراجعه

سه گانه،‌ فلج اطفال

يكماه بعد از دومين مراجعه

سه گانه،‌ فلج اطفال و هپاتيت ب

6ماه تا يك سال بعد از سومين مراجعه

سه گانه ( حداقل یک سال فاصله با نوبت قبلی ) ،‌
 فلج اطفال 

6 سالگي

1- بعد از 6 سال تمام ( 6 سال و 11 ماه و 29 روز) تزریق واکسن سه گانه ممنوع است و باید از واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان استفاده شود.

2- در صورتیکه سن کودک هنگام تزریق یادآور اول سه گانه و فلج اطفال، چهارسال یا بیشتر باشد، یادآور دوم لزومی ندارد.

3- پس از آخرین نوبت واکسن سه گانه بایستی واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان هر ده سال یک بار تکرار شود.

4- کسانی که بدنبال تزریق ب.ث.ژ اسکار نداشته اند نیاز به تزریق مجدد ب.ث.ژ ندارند.

5- چنانچه سن کودک هنگام دریافت اولین نوبت MMR زیر 18 ماهگی باشد به شرط آنکه فاصله حداقل یک ماه رعایت شود نوبت دوم در سن 18 ماهگی تزریق می گردد و چنانچه پس از 18 ماهگی باشد نوبت دوم با رعایت یک ماه فاصله تزریق گردد.

جدول ايمنسازي كودكان 7 تا 18 ساله كه در وقت مقررمراجعه نكرده اند

اولين مراجعه

‌دوگانه ويژه بزرگسالان- ‌فلج اطفال - هپاتيت ب- MMR

يك ماه بعد از اولين مراجعه

دوگانه ويژه بزرگسالان- فلج اطفال - هپاتيت ب- MMR

يك ماه بعد از دومين مراجعه

دوگانه ويژه بزرگسالان- فلج اطفال

6ماه تا يك سال بعد از سومين مراجعه

دوگانه ويژه بزرگسالان، فلج اطفال و هپاتيت ب 

10سال بعد از چهارمين مراجعه

دوگانه ويژه بزرگسالان و هرده سال يكبارتكرارشود

ايمن‌سازي زنان سنين باروري (49-15ساله) بدون سابقه ايمن‌سازي، با واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان*

طول دوره ايمني

درصدمحافظت

حداقل فاصله

نوبت

0

0

-

اول

سه سال

80

یک ماه

دوم

پنج سال

95

شش ماه

سوم

ده سال**

99

يك سال

چهارم

* زنان سنین باروری دارای سابقه واکسیناسیون ( سه گانه یا توام) ، باید با احتساب واکسن های قبلی طبق این جدول وا کسیناسیون را ادامه دهند.

** برای حفظ ایمنی کافی پس از نوبت چهارم، واکسن دوگانه بزرگسالان باید هر ده سال یک بار تکرار شود.

ایمن سازی زنان باردار بدون سابقه ایمن سازی یا واکسیناسیون ناقص*

تاریخ مراجعه

نوع واکسن

دفعات

اولین مراجعه

دوگانه ویژه بزرگسالان

نوبت اول

یک ماه بعد

دوگانه ویژه بزرگسالان

نوبت دوم**

* کسانی که سابقه واکسیناسیون ناقص دارند باید واکسیناسیون آنها با توجه به سابقه قبلی مطابق برنامه ایمن سازی زنان 49 - 15 سال تکمیل گردد.

** ادامه ایمن سازی طبق جدول ایمن سازی زنان 49 - 15 ساله توصیه شود.

ایمن سازی علیه دیفتری و کزاز ( واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان ) در افراد بالای 18 سال بدون سابقه ایمن سازی

دفعات

تاریخ مراجعه

نوبت اول

اولین مراجعه

نوبت دوم

یک ماه بعد از نوبت اول

نوبت سوم*

شش ماه بعد از نوبت دوم

* برای حفظ ایمنی کافی بهتر است هر 10 سال یک بار تکرار شود

ایمن سازی علیه بیماری « هپاتیت ب » برای گروههای پرخطر

نوبت

زمان تزریق

اول

در اولین مراجعه

دوم

یک ماه بعد از نوبت اول

سوم

شش ماه بعد از نوبت اول

نکات مهم

1. شروع برنامه ایمن سازی کودکان  نارس  همانند جدول ایمن سازی عادی است.

2. نوزادان با وزن تولد کمتر از 2000 گرم بایستی  چهار نوبت  واکسن هپاتیت  ب در زمان های بدو تولد  - یک – دو و شش ماهگی دریافت کنند . ولی چنانچه  این نوزادان  بعد از یک ماهگی برای دریافت اولین  نوبت واکسن  مراجعه نمایند.  بدون  توجه به  وزن تولد  برنامه ایمن سازی  همانند سایر کودکان  خواهد بود.

3. واکسیناسیون شیر خوارانی که در نوزادی تعویض خون شده اند یا خون و فرآورده های خونی دریافت کرده اند ، باید مطابق  جدول ایمن سازی  انجام شود.

4. واکسیناسیون شیرخوارانی که در نوزادی به هر علت دچار زردی شده اند ،  باید مطابق جدل این سازی انجام شود.

5. ر افراد مبتلا به هموفیلی  و بیماریهای خونریزی دهنده ، همه واکسن های  تزریقی بایستی زیر نظر پزشک  انجام گیرد.

6. سوء تغذیه  نه تنها مانعی برای ایمن سازی  نیست ، بلکه  ایمن سازی  به موقع  کودکان مبتلا به سوء تغذیه  لازم است.

7. شل بودن مدفوع و یا سرماخوردگی و تب مختصر  مانع ایمن سازی نیست.

8. برنامه زمان بندی دریافت واکسن در افرادی  که تزریق مکرر خون دارند ( مانند بیماران مبتلا  به تالاسمی )، مطابق جدول روتین می باشد.

9. در صورتی که واکسن های زنده ویروسی تزریقی به طور همزمان مورد استفاده قرارن گیرند ، باید  بین آنها حداقل یک ماه  فاصله باشد.

10. درصورت تزریق گاماگلوبولین عضلانی به کودکان فاصله تجویز  واکسن های ویروسی  زنده ضعیف شده ( به جز  واکسن پولیو خوراکی و تب زرد )،  با  گاماگلوبولین و فرآورده های خونی  حداقل 3 ماه  و در مورد گاماگلوبولین وریدی  حداقل 6 ماه  خواهد بود.

11. چنانچه طي دو هفته بعد از تلقيح واكسن هاي زنده ويروسي ( به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) به هر علت گاماگلوبولين عضلاني و فرآورده هاي خوني تزريق شود ، بايد پس از سه ماه و درصورت دريافت گاماگلوبولين وريدي  پس از شش ماه اين واكسن ها تكرار شود (در مورد تزريق حجم هاي زياد گاماگلوبولين ممكن است با نظر پزشك اين حداقل زمان افزايش يابد .

12. براي گروههاي سيار در مناطق كوهستاني و يا صعب العبور ،‌ فاصله واكسيناسيون سه گانه ، فلج اطفال و نوبتهاي اول و دوم « هپاتيت ب »‌ را به يكماه مي توان تقليل داد .

13. در صورت فقدان كارت ايمن سازي يا سابقه معتبر ايمن سازي ، پس از بررسي كامل و دقيق از جمله حافظه مادر در صورت نياز ايمن سازي تكميل گردد .

14. ملاک سابقه معتبر واكسيناسيون سند معتبري است كه نشان دهنده واكسيناسيون فرد باشد از قبيل كارت واكسيناسيون ، ثبت در دفاتر مراكز بهداشتي درماني ، خانه هاي بهداشت و تيم هاي سيار و گواهي پزشك

15. در زنان باردار استفاده از واكسنهاي ويروسي زنده ( به جز پوليو وتب زرد ) ممنوع است . بجزء مواردي كه خطر ابتلا به بيماري بر عوارض آن غالب باشد .

16. در صورتيكه مابين دزهاي يك واكسن فاصله اي بيـــش ازمقدار توصيه شده باشد نيازي به شروع مجدد ســـــــري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دز اضافي نيست و بايستــــي برنامه ايمنسازي را درهر زمان ادامه داد .

17. از تزریق واکسن ها  در ناحیه  سرین  به دلیل احتمال  آسیب به عصب سیاتیک و یا کاهش اثر بخشی  واکسن  به علت بافت چربی  زیاد آن  ناحیه بایستی خودداری نمود.

18. در كودكان كوچكتر از دوسال تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران و در افراد بالاتر از دو سال تزريق در عضله دلتوئيد ، صورت مي گيرد  .

19. در افراد بالاتر از دو  سال چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد لازم است  تزريق در ناحيه قدامي خارجي ران صورت گيرد .

20. اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون بيش از يك نوع واكسن تزريق شود بايد در محل هاي جداگانه(حداقل بفاصله 5/2 سانتي متر) و يا در دو سمت  انجام شود.

21. محل تزريق زيرجلدي واكسنها در همان محلهايي كه تزريق عضلاني انجام مي گيرد .

22. واكسن BCG  بايد در حد فاصل يك سوم فوقاني و دوسوم تحتاني بازو تزريق گردد.

23. برای تلقیح واکسن BCG   تا 6 سالگی  نیازی به انجام تست  مانتو نمی باشد ، ضمناً  تلقیح این واکسن  پس از پایان 6 سالگی ضرورتی ندارد.

24. كساني كه در سن سه ماهگي و بالاتر واكسن ب ث ژ در يافت نموده اند و در عرض 72 ساعت در محل تزريق واكنش نشان داده اند بايستي توسط پزشك از نظر سل بررسي گردند .

25. در افراد مبتلا  به علائم  ایدز فقط  واکسن  ب ، ث ،ژ  منع استفاده  دارد و استفاده از سایر  واکسن های برنامه گسترش  ایمن سازی  بلامانع می باشد . در مورد واکسن  فلج اطفال  توصیه  می شود از نوع تزریقی (IPV)  استفاده شود.

26. واكسيناسيون كودكان HIV مثبت فاقد علامت كامــلا ضروري است و بایستی طبق برنامه جاري ايمن سازي انجام شود ليكن بهتر است در صورت در دسترس بودن بجـــاي OPV از IPV استفاده شود .

27. اگر کودکی در هنگام دريافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شديد باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بايستي  يك دز اضافي واكسن با فاصله حداقل  يكماه  دريافت دارد .

28. تغذيه با هر نوع شير ، از جمله شير مادر، با خورانــدن قطره فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه  قبل و يــا بعد از خوراندن قطره شير قطع شود . در صورت استفراغ در كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال بايستــي  تجويز قطره تكرار شود .

29. واکسن پوليو صفر بايد در بدو تولد و هنگام خروج از زايشگاه تجويز شود اما اگر به هر دليل ، تجويز واكسن درآن زمان مقدور نباشد ، در اولين فرصت ممكن تا روز سي ام تولد بايستي تجويز شود و بعد از آن تجويز پوليو صفر ضرورتي ندارد .

30.  واکسن قطره  فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال بلامانع است ولی  در خانم های باردار در صورت  ضرورت استفاده ،  نوع تزریقی آن (IPV) توصیه می شود.

31. در بيماران دچار آترزي مري (Esophagial Atresia) كه داراي گاستروستومي مي باشند بهتر است به جاي OPV از واكسن تزريقي فلج اطفال (IPV) استفاده گردد.

32. در كودكان داراي نقص اوليه  سيستم ايمني  و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده قدرت دفاعي بدن  نظير كورتيكوستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه ، و مبتلايان به لوسمي –  لنفوم و سرطانها ، استفاده از واكسن پوليو زنده خوراكي ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسن كشته تزريقي (IPV)  استفاده كرد .

33. توصيه مي شود همزمان با تزريق واكسن ثلاث يك دوز قطره استامينوفن تجويز و به والدين آموزش داده شود تا در صورت تب يا بيقراري هر چهارساعت آن را تكرار كنند .

34. اگر پس از تزريق واكسن سه گانه ، درجه حرارت بدن كودك  بالاتر از 40 درجه سانتي گراد (زير بغل) ، گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبتهاي بعدي به جاي واكسن سه گانه بايد واكسن دوگانه خردسالان تزريق گردد.

35. تزريق واكسن سه گانه در كودكان داراي ضايعات مغزي پيشرونده ممنوع است و بايد به آنها واكسن دوگانه خردسال تزريق كرد .

36. فاصله بين نوبت سوم و چهارم واكسن سه گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد .

37. در پایان  سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز تلقيح واكسن سه گانه مجاز نيست وبايد به جاي آن ، واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد.

38. در مورد كساني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن DTP بلامانع است .

39. براي حفظ ايمني پس از پنج  نوبت تلقيح واكسن سه گانه يا دوگانه ، واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايد هر ده سال يك بار تكرار شود .

40. جهت بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري ، در كليه موارديكه بايد در بالغين واكسن كزاز تزريق شود ، منجمله در زنان باردار و زنان سنين باروري (49-15ساله ) واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان تلقيح شود .

41. واكسن هاي سه گانه ، دوگانه خردسالان و بزرگسالان را بايد حتماً به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد ( تزريق اين نوع واكسن ها در زير جلد يا داخل جلد مي تواند موجب تحريك موضعي ، تشكيل گرانولوم ، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل  شود).

42. در حال حاضر دوز يادآور واكسيناسيون «هپاتيت ب » توصيه نمي شود .

43. در صورتيكه نوبتهاي قبلي واكسيناسيون «هپاتيت ب » با يكي از دونوع واكسن پلاسمايي يا نوتركيبي (Recombinant) باشد ، ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبتهاي بعدي بلامانع است .

44. در صورتيكه نوزاد از مادر + HBsAg متولد شده باشد بايد بطور همزمان نيم ميلي ليتر "ايمونوگلوبولين" اختصاصي  «هپاتيت ب » در عضله يك  ران و واكسن « هپاتيت ب» درعضله ران ديگر در اسرع وقت و ترجيحاً در ظرف 12 ساعت پس از تولد تزريق شود . درصورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن « هپاتيت ب »‌ به تنهايي نيز در ساعات اوليه پس از تولد حدود 70 تا 80 درصد ايمني ايجاد مي كند.

45. اگر پس ازتولد و تزريق واكسن هپاتيت ب مشخص شود كه نوزاد  از مادر + HBsAg بدنيا آمده است  حداكثر زمان دريافت  ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب يك هفته بعد از تولد مــي باشد .

46. نوزادانی که ازمادران HBsAg+ متولد شده اند و علاوه بر دريافت نوبت اول واكسن ايمونوگلوبولين نيز دريافت داشته اند درسن 15-9 ماهگي بايد از نظر HBsAg و HBsAb كنترل شوند .

47.  در افراد  مبتلا به هموفيلي واكسن « هپاتيت ب »  بايد زير جلد تزريق شود.

48. واکسیناسیون «هپاتيت ب» هيچگونه مورد منع تلقيح ندارد ،حتي اگر فرد HBsAg+  باشد .

49. گروههاي پرخطر براي ايمن سازي هپاتيت «ب» به شرح زير مي باشد :

الف - کلیه پرسنل شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي كه با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوي درتماس هستند شامل:  پزشكان ، پرستاران ، ماماها ،  بهياران ، كمك بهياران ، واكسيناتورها ، دندانپزشكان ، كمك دندانپزشكان ، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي ،نظافتچيان واحدهاي بهداشتي درماني وآزمايشگاههاي تشخيص طبي ، دانش آموزان بهورزی ،  دانشجويان پزشكي ، دندانپزشكي، پرستاري و مامائي ، ..... .

ب - بيماران تحت درمان دياليز و افرادي كه بطور مكررخون يا فرآورده هاي خوني دريافت مي كنند ( تالاسمي ، هموفيلي و ..... ).

ج - اعضاء خانواده ، فردHBsAg+ ساكن در يك واحد مسكوني.

د - كودكاني كه در كانونهاي اصلاح و تربيت نگهداري مي شوند ، كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل مؤسسات نگهداري اين كودكان  و خانه سالمندان و معلمین مدارس استثنایی.

ه - آتش نشانها ،‌امدادگران اورژانس ، زندانبانان ،كارشناسان  آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي وصحنه جرم.

و - افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند .

ز - افراد آلوده به هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند .

ح - زندانیاني كه داراي رفتارهاي پرخطر هستند و داراي محكوميت بيش از 6 ماه هستند .

ط - رفتگران شهرداري ها.

50. برای تعیین نیاز به دز یادآور  در گروه های پزشکی مندرج  در بند 49  ردیف الف  که سه  نوبت واکسن  دریافت نموده اند  با توجه به  تیترآنتی بادی به شرح  ذیل عمل گردد.

الف – چنانچه فردی  از این گروه  سه ماه  پس از دریافت آخرین نوبت  واکسن هپاتیت ب سطح  آنتی بادی خود را بررسی و تیتر آنتی بادی  وی بیش از 10 IU/mL  باشد نیازی به دز  بوستر ندارد و چنانچه میزان آنتی بادی زیر 10 IU/mL باشد  لازم است  مجدد  سه نوبت  واکسن هپاتیت ب  با دز معمولی  را دریافت نماید.

ب – چنانچه فردی  در گذشته دور  واکسن هپاتیت ب دریافت  نموده ، ( بیش از سه ماه )  پس از  بررسی  سطح آنتی بادی با توجه به  نتایج  به شرح  ذیل اقدام گردد:

- چنانچه  تیتر آنتی بادی  وی بیش از 10 IU/mL باشد نیازی به دز یادآور  ندارد.

- چنانچه تیتر آتی بادی این فرد کمتر از ده باشد  یک نوبت  دز یادآور  دریافت می نماید و حداقل  دو هفته  بعد سطح آنتی بادی مجدداً کنترل شده و در صورتیکه  تیتر پایین تراز 10 IU/mL باشد دو نوبت  دیگر واکسن  دریافت نماید.

51. دز یادآور  هپاتیت  ب در بیماران  دیالیزی  مندرج در بند 49  ردیف ب :

- بیماران دیالیزی بایستی  قبل از انجام  واکسیناسیون  از نظر HBsAg  و HBsAb  بررسی شوند . در صورت  منفی بودن HBsAg ، سه نوبت  واکسن  با دز  دو برابر دریافت نمایند  و بعد از 3 ماه از نظر  سطح ایمنی  چک شوند و در صورت پایین بودن  سطح آنتی بادی  مجدداً سه نوبت دیگر  واکسن با همان  دز اولیه  دو برابر  دریافت  دارند . سالانه  نیز سطح  ایمنی  بررسی گردد  و در صورت  پایین بودن  مجدداً  یک دز  یادآور  دو برابر تزریق  گردد.

52. اندازه گیری  تیتر انتی بادی گروههای مندرج در  بند 50 و 51  جزء  وظایف مراکز بهداشت نبوده و فقط در صورت  وجود شرایط فوق  تامین واکسن  هپاتیت B به عهده  مراکز بهداشتی  است.

53. در صورت نیاز  به تزریق واکسن  سرخجه در سنین باروری ، استفاده از واکسن MMR بجای واکسن سرخجه  بلامانع است.

54. خانم های سنین باروری  بعد از تزریق واکسن سرخجه  یا MMR  حداقل تا یک ماه  بایستی  از باردار شدن پرهیز نمایند  ولیکن  تزریق این واکسن در هر شرایطی  در دوره بارداری دلیلی برای سقط درمانی نمی باشد.

زمان نگهداری  واکسن پس از  بازشدن  ویال  در مراکز  ارائه  خدمات ایمن سازی

1- واكسن هاي فلج اطفال ، سه گانه ، دوگانه ، كزاز و « هپاتيت ب »‌ پس از بازشدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمن سازي ، در صورتيكه شرايط زنجيره سرما و ستروني حفظ شود ، تا پایان تاریخ انقضا به شرطی که  بیش از یک ماه  از زمان باز شدن ویال  نگذشته باشد ، قابل مصرف است.

تبصره : در تيم هاي سيار واكسيناسيون ، ويال واكسن هاي باز شده بايد در پايان كار دور ريخته شود ، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولويت مصرف قرار گيرد .

2- ويال هاي آماده شده واكسن MMR و ب ث ژ که مصرف نشده است ، بايد 6 ساعت پس از آماده سازي دور ريخته شوند .

3- هر يك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند :

الف : اگر شرايط ستروني بطور كامل رعايت نشده باشد .

ب   : اگر شواهد دال بر احتمال وجود آلودگي واکسن مانند غوطه ور شدن ویال  محتوی  واکسن پس از  باز شدن در يخ آب شده داخل یخدان  ، وجود ذرات قابل رؤيت در ویال  واکسن و یا  ترك خوردگي  ويال واكسن .

4- چنانچه اين تغييرات در ويال هاي بازنشده مشاهده شود ، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما ، واكسن به رده بالاتر برگشت داده شود .

انواع واكسن ها ، مقدار ، راه تجويز و شرايط نگهداري آنها

نام واكسن

ماهيت

مقدار و راه تجويز

شرايط نگهداري درمحل واكسيناسيون

سه گانه

توكسوئيد كزاز ، توكسوئيد ديفتري و باكتري كشته شده سياه سرفه

5/0 ميلي ليتر ، عضلاني

8-2 درجه سانتيگراد
(طبقه مياني يا پاييني يخچال)

دوگانه

توكسوئيد كزاز و توكسوئيد ديفتري
(خردسالان و بزرگسالان )

5/0 ميلي ليتر ، عضلاني

8-2 درجه سانتيگراد
(طبقه مياني يا پاييني يخچال)

كزاز

توكسوئيد كزاز

5/0 ميلي ليتر ، عضلاني

8-2 درجه سانتيگراد
(طبقه مياني يا پاييني يخچال)

ب.ث.ژ

باسيل كالمت و گرن

زير يكسال05/0 ميلي ليتر داخل جلدي ، بالاتراز يك سال 1/0 ميلي ليتر داخل جلدي

8-2 درجه سانتيگراد
( طبقه فوقاني يخچال)

MMR

ويروس زنده ضعيف شده سرخك ،  اوريون و سرخجه

5/0 ميلي ليتر ، زير جلدي

8-2 درجه سانتيگراد
( طبقه فوقاني يخچال)

فلج اطفال

ويروس سه گانه زنده ضعيف شده

2 قطره خوراكي

8-2 درجه سانتيگراد
( طبقه فوقاني يخچال)

ویروس کشته  شده

5/0 میلی لیتر ،  زیر جلدی  یا عضلانی

« هپاتيت ب »

 آنتي ژن سطحي ويروس

براي كودكان زير ده سال ، 5/0 ميلي ليتر و براي افراد ده سال و بالاتر يك ميلي ليتر درعضله . براي بيماران دياليزي و تالاسمي  دو برابر مقدار توصيه شده

8-2 درجه سانتيگراد
( طبقه مياني يا پاييني يخچال )

توضیح :

1. درخصوص طريقه مصرف واكسن ها چنانچه دستورالعمل مشخصي از طرف مركز مديريت بيماريها ارسال نشده باشد مراعات دستورالعمل كارخانه سازنده ضروري است .

2. واكسن هاي سه گانه ، كزاز ، دوگانه و « هپاتيت ب » در مقابل يخ زدگي تغيير ماهيت مي دهند ، دراين صورت ، از مصرف آن بايد جداً  خودداري كرد.

3. كليه واكسن ها بايد تا لحظه تجويز در دماي ذكر شده نگهداري شوند .( دريخچال نگهداري شود )

4. حلال واكسن هاي MMR و ب .ث.ژ در واحد مصرف كننده نیز بايد در دمای ذکر شده نگهداری شود.

ضمیمه

سایر واکسن ها  و فراورده های  توزیعی در زنجیره سرما

نام واکسن / فراورده

  ماهیت

مقدار و راه تجویز

 شرایط نگهداری

 مدت نگه داری

واکسن مننژیت مننگوکوک

پلی ساکارید   باکتری های مننگوکوک

  5 /0 میلی لیتر، زیر جلد

8-2 درجه سانتی گراد(طبقه میانی یا پایینی یخچا ل)

حداکثر6 ساعت پس از باز شدن

واکسن هاری

ویروس کشته شده

5/0 میلی لیتر عضلانی(در بزرگسالان در عضله دلتوئید- در اطفا ل قسمت میانی سطح قدامی خارجی ران)

8-2درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

سرم ضد دیفتری

محلول گلوبولین (اسبی)

طبق دستورالعمل

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

سرم ضد هاری

ایمنو گلوبولین اختصاصی ضد هاری انسان

20 واحد به ازای هر کیلو گرم وزن بدن   (نصف آن اطراف محل گاز گرفتگی و بقیه عضلانی)

8-2درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

     سرم ضد مار گزیدگی (اسبی)               

پاد زهر تصفیه و تغلیظ شده

5 تا 10 ویال به صورت انفوزیون وریدی بر حسب  شدت علائم با نظر پزشک معالج

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

آنفلوآنزا

ویروس کشته شده

برای بالغین و کودکان بالای 13 سال 5/0 میلی لیتر-کودکان 12- 4 سال دو دز 5/0 میلی لیتر-برای کودکان 6ماه تا 4 سال دو دز 25/0 میلی لیتر- زیر جلدی یا عضلانی

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

 

نام واکسن / فراورده

ماهیت

مقدار و راه تجویز

شرایط نگهداری

مدت نگهداری

سرم پلی والان        عقرب زدگی (اسبی)

پاد زهر تصفیه و تغلیظ شده

در گزش های مختلف متفاوت بوده و بستگی به مقدار و نوع زهر ، نحوه استفاده از کمک های اولیه ، سن و وضعیت بیمار دارد. کودکان بیشتر از سایرین در معرض خطر می باشند. یک یا دو امپول سرم ضد عقرب گزیدگی داخل عضله یا تزریق داخل وریدی با نظارت وتوصیه پزشک اثر درمانی را تسریع می نماید.

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

سرم ضد بوتولیسم(اسبی)

پادزهر تصفیه و تغلیظ شده

50/000 واحد بین المللی بصورت تزریق عضلانی(به دستور العمل کارخانه سازنده توجه شود)

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

مایع توبر کولین   P.P.D) پنج واحدی)

پروتئین تصفیه شده باسیل سل

1/0 میلی لیتر داخل جلد.(ویال محتوی محلول باید قبل از تزریق تکان داده شود)

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا مشروط بر انکه بیش از 30 بار از ویال استفاده نشده باشد

واکسن تب زرد

ویروس زنده ضعیف شده

5/0 میلی لیتر، زیر جلد

8-2 درجه سانتی گراد

تا تاریخ انقضا

برنامه واکسیناسیون هاری

الف- پس از مواجهه (Post exposure) : همه افرادی که به هر نحو مورد گزش حیوانات قرار می گیرند و توسط آنها مجروح می شوند بایستی واکسیناسیون ضد هاری برای آنها شروع شود که خود به دو شکل کامل وناقص انجام می شود.

واکسیناسیون کامل 5 نوبتی : جهت افرادی که حیوان مهاجم از نظر هاری مثبت بوده یا متواری شده باشد ویا در صورتی که حیوان مهاجم سگ یا گربه است، حداکثر تا 10  روز پس از گاز گرفتن حیوان مزبور از بین برود و یا علائم هاری را نشان دهد که 5 نوبت واکسیناسیون در روزهای صفر- 3- 7- 14- 30  یادآور تزریق می شود.

واکسیناسیون ناقص : جهت افرادی که حیوان مهاجم از نظر هاری منفی بوده و یا در صورتی که سگ یا گربه است تا 10 روز پس از گاز گرفتن سالم بماند که 3  نوبت در روزهای صفر- 3 و 7  تزریق  می گردد.

ب- قبل از مواجهه((Pre exposure: به منظور ایمن سازی افرادی که در معرض خطر ابتلا به هاری قرار دارند(گروه های پر خطر) انجام میشود. این افراد عبارتند از:دامپزشکان،تکنیسین ها و کاردان های دامپزشکی، کارکنان و بازرسان گوشت در کشتارگاه ها، شکارچیان،‌شکاربانان حفاظت محیط زیست و پرسنل مسئول هاری در مراکز بهداشت و کارکنان آزمایشگاه هایی که با ویروس هاری سروکار دارند و دانشجویان رده های مختلف دامپزشکی و...که به دو صورت در روزهای صفر- 7- 21 یا 28 و یا صفر- 28- 56 تزریق میگردد.

نحوه استفاده از سرم ضد هاری :

مطابق پروتکل درمان پیشگیری سازمان جهانی بهداشت سرم ضد هاری فقط به کسانی تزریق می شود که دارای یک یا چند گزیدگی یا خراش های عمیق جلدی(خراشی که در آن خون دیده شود)یا آلوده شدن غشای مخاطی با بزاق یا خراش های سر و صورت و گردن باشد.  برای خراش ها و زخم های کوچک و دور از مراکز اعصاب یا لیسیدن شخص به وسیله حیوان مهاجم تنها از تزریق واکسن استفاده می گردد. به هر حال اتخاذ تصمیم در مورد تجویز واکسن یا واکسن و سرم ضدهاری بوسیله پزشک و یا مسئول مرکز درمان پیشگیری هاری به عمل می آید و با توجه به سیاست فعلی، انجام درمان پیشگیری (سرم و واکسیناسیون ضد هاری) و یا واکسیناسیون افراد پر خطر از نظر هاری توسط افراد آموزش دیده که در مرکز بهداشت شهرستان این وظیفه را عهده دار می باشند انجام می شود و کارکنان خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی فقط از نظر شستشوی زخم و ارجاع  و راهنمایی بیمار به مراکز درمان پیشگیری شهرستان وپیگیری و تکمیل واکسیناسیون فرد مطابق برنامه ارائه شده انجام وظیفه خواهند نمود

واکسن مننژیت :

با توجه به پتانسیل همه گیری بیماری مننژیت در شرایط تجمع، واکسن دو ظرفیتی علیه گروه هایA و C مننگوکوک برای کلیه سربازان جدید الورود، کلیه واحدهای اموزشی نظامی ارتش،سپاه و نیروی انتظامی وساکنین اردوگاه ها تزریق گردد.برنامه واکسیناسیون برای کلیه افراد بالای دو سال(یکسال و11 ماه 29 روز) شامل یک دز واکسن به مقدار 5/0 میلی لیتر در زیر جلد است.لازم به ذکر است برای کودکان زیر دو سال دو دز واکسن به فاصله 3-2 ماه تجویز می گردد.  همچنین کاربرد این واکسن در زنان باردار منعی ندارد.با توجه به مقررات کشور عربستان سعودی، حجاجی که عازم ان کشور هستند تاریخ واکسیناسیون مننژیت آنها نباید بیش از سه سال و یا کمتر از ده روز قبل از ورود به عربستان باشد.در ضمن واکسن مورد درخواست ان کشور برای کلیه حجاج عمره و تمتع، واکسن مننژیت چهار ظرفیتی(ACYW 135)  میباشد. 

توجه: در حال حاضر واکسیناسیون مننژیت چهار ظرفیتی برای زائرین بیت الله الحرام توسط هلال احمر انجام می گردد.

واکسن آنفلوانزا :

واکسن آنفلوانزا بر اساس آخرین سوش های غالب شناخته شده بصورت سالیانه تهیه می گرددکه در افراد سالم بین 70 تا 90 درصد در پیشگیری از بیماری موثر بوده وموارد بستری ناشی از آنفلوانزا را تا 50 درصد کاهش می دهد.

افراد در معرض خطر که توصیه به دریافت واکسن می شوند :

1- بیماران دچار نقایص سیستم ایمنی

2- سالمندان (افراد بالای 60 سال)

3- ساکنین آسایشگاه ها و کارکنان آن

4- بیماران مبتلا به بیماری های مزمن (ریوی- قلبی عروقی-کلیوی و متابولیک)

5- کارکنان حرفه های پزشکی و بهداشتی، بالاخص افراد در تماس مستقیم با بیمار

6- خانم های بارداری که سه ماهه دوم و سوم آنها مقارن با فصل شیوع آنفلوانزا می باشد.

7- کودکان ونو جوانان 6ماهه تا 18 ساله ای که تحت درمان طولانی مدت با اسپرین می باشند.                    

8- کودکان 6 ماه تا 59 ماه     

9- مراقبین و سایر اعضای خانواده بیمارانی که جزو گروه در معرض خطر به حساب می آیند. 

10- کارکنان شاغل در مرغداری ها و پرورش دهندگان طیور .

روش و میزان تجویز واکسن :

واکسن آنفلوانزا بصورت زیر جلدی یا عضلانی (ناحیه عضله دلتوئید در بزرگسالان و ناحیه قدامی خارجی ران در کودکان) می باشد.

- میزان دز واکسن در بالغین و کودکان بالای 13 سا ل یک دوز 5/0 میلی لیتری کفایت می کند                                                  

- در کودکان گروه سنی 12-4 سال که برای اولین بار واکسن را دریافت می کنند 2 دز 5/0 میلی لیتری به فاصله 6 - 4 هفته می باشد.                  

- در کودکان 6 ماهه تا 4 ساله که برای اولین بار واکسن را دریافت می نمایند 2 دز 25/0 میلی لیتری به فاصله 6 – 4 هفته می باشد.قابل ذکر است در سال های بعد برای این کودکان یک دز کفایت خواهد کرد.

-  افرادی که به تخم مرغ حساسیت دارند نباید این واکسن را دریافت نمایند.

- واکسیناسیون مادر منعی جهت شیر دهی به نوزاد نمی باشد.

نحوه استفاده از سرم ضد دیفتری :

آنتی توکسین دیفتری( پاد زهر) از نوع سرم اسبی است. میزان تجویز آنتی توکسین بسته به شدت بیماری، طول مدت علائم و وزن بیمار و محل بیماری از 20 هزار تا 100 هزار واحد بین المللی متفاوت است. ویال های مورد استفاده در ایران ده هزار واحدی با حجم 5 میلی لیتر می باشد. پس از انجام تست حساسیت بدون اینکه منتظر جواب آزمایشگاه باشیم مقدار مورد نظر به صورت یک دز داخل عضله تزریق می گردد. در موارد شدید نصف آن را داخل عضلانی نیم دیگر را وریدی بایستی تزریق نمود.

مشکلات درمان با آنتی توکسین :

هرچند که در زمان حاضر با تصفیه سرم اسبی وگرفتن آلبومین های آن، عکس العمل های آلرژیک کمتر شده ولی هنوز امکان بروز آنها وجود دارد. لذا همیشه قبل از تزریق سرم حیوانی باید در مورد سابقه تزریق قبلی و سابقه حساسیت در بیمار و نزدیکان او سئوا ل و بررسی شود.

روش تست آنتی توکسین (روش بسردکا) :

آنتی توکسین رقیق شده را به ترتیبی که در جدول آمده است و به فواصل 15 دقیقه بکار برده و اگر واکنشی پیدا نشود، تزریقات باقی مانده را تا اخر ادامه می دهیم.

تزریق اول: 05/0 میلی لیتر از محلول یک بیستم رقیق شده آنتی توکسین زیر جلد

تزریق دوم: 05/0 میلی لیتر از محلول یک دهم رقیق شده آنتی توکسین زیر جلد

تزریق سوم: 1/0 میلی لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین در عضله

تزریق چهارم: 2/0 میلی لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین در عضله

تزریق پنجم: 5/0 میلی لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین در عضله

تزریق ششم: 1/0 میلی لیتر از محلول رقیق نشده آنتی توکسین آهسته در ورید.

تزیرق هفتم :  مقدار لازم از سرم ضد دیفتری آهسته در ورید تزریق می گردد در حالیکه سرنگ حاوی آدرنالین و کورتون باید در دسترس باشد. تمام آنتی توکسین مورد نیاز به 200-100 میلی لیتر سرم نمکی اضافه و در طی 30 دقیقه از راه ورید تزریق می گردد.

نحوه استفاده از سرم ضد کزاز:

پیشگیری علیه کزاز  بر اساس نوع  زخم و سابقه ایمن سازی  مطابق  جدول ذیل انجام می شود:

سابقه واکسیناسیون علیه کزاز

زخم های تمیز و جراحات کوچک

سایر زخم ها

واکسن Td

تتابولین

واکسن Td

تتابولین

نا شناخته و یا با سابقه سه نوبت و یا کمتر

+

_

+

+

بیش از سه نوبت

* _

_

** _

_

 * چنانچه بیش از 10 سا ل از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق  Td ضروری است.

**چنانچه بیش از 5 سا ل از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق Td ضروری است.

مراقبت های احتیاطی در مصرف سرم ضد مار گزیدگی:

با اینکه سرم ضد مار گزیدگی  تصفیه می شود و عاری از مواد ناخالص است ولی خطر ایجاد شوک مخصوصا در افراد حساس منتفی نمی باشد و بنابراین:

1-هنگام تزریق سرم ضد مار گزیدگی، یک میلی لیتر آدرنالین یک هزارم را در سرنگ آماده تزریق نموده و برای مصرف در صورت ضرورت در دسترس قرار دهند. بیمار را باید قبل و بعد از تجویز سرم، گرم نگهداشته و یک ساعت بعد از خاتمه تزریق تحت نظر و مراقبت قرار دهید.

2-در اشخاصی که با سرم اسبی قبلا درمان شده اند، آزمایش مقدماتی بوسیله بررسی واکنش داخل جلدی با تزریق 2/0 میلی لیتر از سرم ضد مار گزیدگی انجام می دهند. بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر پزشک قرار می گیرد، چنانچه در این مدت واکنش ظاهر نشود، می توان به تزریق سرم اقدام نمود. 

3-به اشخاصی که سابقه تنگی نفس، اگزما و آلرژی دارند و یا به هر حا ل سلامتی انها مورد تردید است.ابتدا مقدار 2/0 میلی لیتر از سرم رقیق شده (به نسبت یک دهم یا یک صدم )در زیر جلد تزریق می شود. بیمار به مدت 30 دقیقه تحت نظر خواهد بود چنانچه واکنش نداشت دومین تزریق به مقدار 2/0 میلی لیتر از سرم رقیق نشده در زیر پوست تزریق می شود و مجددا به مدت 30 دقیقه تحت نظر ومراقبت قرار می گیرد. چنانچه واکنش مشهود نباشد می توان سرم ضد مار گزیدگی را اهسته تزریق نمود.

4-به اشخاصی که سابقه آلرژی ندارند یا اینکه با سرم اسبی قبلا درمان نشده اند، سرم ضد مار گزیدگی مورد نیاز تجویز می گردد. اما اجرای بند  2  این دستور العمل ضروری می باشد

تزریق سرم ضد مار گزیدگی :

تزریق باید همراه با مراقبت های لازم بوده و به آهستگی تزریق یا انفوزیون شود. تزریق موضعی در محل مار گزیدگی توصیه نمی شود و از تزریق عضلانی نیز بایستی حتی الامکان پرهیز کرد. برای اطلاعات بیشتر به راهنمای درمان مار گزیدگی (ویژه پزشکان) مراجعه شود.

روش استفاده از سرم ضد عقرب گزیدگی :

مقدار تزریق سرم ضد عقرب گزیدگی در گزش های مختلف متفاوت بوده و بستگی به مقدار و کیفیت زهر، نحوه استفاده، کمک های اولیه، سن و سلامتی بیمار دارد.کودکان بیشتر از سایرین در معرض خطر می باشند. تجویز یک یا دو آمپول سرم ضد عقرب گزیدگی به شکل تزریق داخل ماهیچه ای یا درون سیاهرگی برای بهبودی و درمان اغلب بیماران کافی است. تزریق داخل وریدی سرم ضد عقرب گزیدگی که با نظارت وتوصیه پزشک می باشد درمان را تسریع می نماید.

عموما در مسمومیت های شدید مخصوصا به علت تاخیر در درمان یا اینکه عامل گزش را عقرب سیاه بدانند، تجویز مقدار بیشتری از سرم ضد عقرب گزیدگی  توصیه می شود. در بعضی از بیماران تا 6 آمپول سرم ضد عقرب گزیدگی تزریق می گردد. اگرعلائم بالینی مسمومیت در عقرب گزیدگی ها مشاهده نشود، نیازی به تزریق سرم ضد عقرب گزیدگی نخواهد بود. درتجویز سرم ضد عقرب گزیدگی اعم از داخل ماهیچه ای یا درون سیاهرگی می بایستی سرم را خیلی اهسته تزریق نمایند و هنگام تزریق سرم و یک ساعت بعد از ان بیمار باید بستری و تحت نظر باشد.

تزریق داخل وریدی سرم ضد عقرب گزیدگی:

استفاده از این روش منحصرا برای موارد سخت و فوری است و باید همراه با مراقبت های پزشکی باشد.

روش استفاده از سرم ضد بوتولیسم :

هر تیپ سم بوتولیسم توسط پاد زهرهای بوتولیسم مختص همان تیپ خنثی  می شود. زمانی که تیپ سم بوتولیسم که باعث مسمومیت شده است، نا شناخته باشد پاد زهر مرکب A+B+E باید به بکار رود. ولی زمانی که تیپ سم بوتولیسم مشخص شده باشد پاد زهر همان تیپ بوتولیسم باید تجویز شود. مقدار سرم مصرفی 50 هزار واحد بین المللی است که بصورت عضلانی یا وریدی تجویز می گردد. در صورتی که پاد زهر سم بوتولیسم A+B+E پس از تشخیص بیماری تجویز شود و سپس تیپ سم که باعث مسمومیت شده است مشخص گردد در صورت نیاز به استفاده مجدد پاد زهر، باید پاد زهر مختص سم بوتولیسم همان تیپ بیماری زا تجویز شود.

در اپیدمی ها ، تجویز پادزهر بوتولیسسم جهت پیشگیری ضروری است. در افرادی که شکایات بیماری در آنها ایجاد نشده اما از غذایی که افراد دیگر را مسموم کرده باشد ، مصرف کرده اند باید تزریق زیر جلدی (عمیق) یا داخل عضلانی 10 هزار واحد بین المللی پادزهر علیه تیپ اختصاصی بوتولیسم را دریافت کنند. در صورتیکه تیپ سم مشخص نشده باشد یک ویال پادزهر مرکب A+B+E باید تجویز شود.

با توجه به اینکه سرم ضد بوتولیسم از کارخانجات مختلف تهیه می گردد،لذا قبل از استفاده بایستی به دستورات کارخانه سازنده (بروشور)توجه نمود.

برنامه واکسیناسیون تب زرد:

ایمن سازی علیه بیماری تب زرد برای کسانی که در مناطق اندمیک بیماری زندگی و یا به آن مناطق سفرمی کنند، همچنین برای افراد غیر واکسینه ای که در کشور اندمیک بیماری زندگی می کنند و قصد مهاجرت به کشور غیر اندمیک بیماری را دارند توصیه می گردد. این واکسن در کشور ما جهت  افرادی که به کشور های اندمیک سفر می کنند و بایستی گواهی تزریق این واکسن را ارائه نمایند، تزریق می گردد. گواهی انجام واکسیناسیون برای 10 سال معتبر است، مشروط بر آنکه حداقل 10 روز قبل از مسافرت تزریق شده باشد.     

تجویز همزمان واکسن تب زرد با واکسن های خوراکی یا تزریقی پولیو، سرخک، ب.ث.ژ، واکسن پلی ساکاریدی تیفوئید، کزاز، دیفتری و واکسن سیاه سرفه بلا مانع است. ولی تجویز همزمان با واکسن های وبا، واکسن تزریقی تیفوئید و واکسن پاراتیفوئید B  و A  ممنوع بوده و بایستی حداقل سه هفته بین تزریق آنها و واکسن تب زرد فاصله وجود داشته باشد. 

a. برنامه واکسیناسیون برای کلیه افراد شامل یک تزریق به مقدار 5/0 میلی لیتر و بصورت زیر جلدی است.   

b. هر ده سال یکبار دز یاداور واکسن تب زرد تزریق گردد.

موارد منع استعمال واکسن تب زرد

c. افرادی که سابقه حساسیت به پروتئین تخم مرغ دارند.

d.بچه های زیر 6 ماه. 

چنانچه زنان باردار و کودکان بالای 4 ماه قصد مسافرت به مناطق اپیدمی بیماری تب زرد را داشته باشند تزریق واکسن تب زرد برای آنها بلا مانع است.

نکاتی در مورد سرم ها و آنتی توکسین های حیوانی :

به علت آنکه این فرآورده ها را از حیوانات ایمن شده علیه بیماری معینی بدست می آورند، حاوی پروتئین های خارجی هستند و ممکن است موجب واکنش های آلرژیک گردند. لذا فقط در مورد بیماری و بعد از انجام تست حساسیت و تحت نظر یک پزشک تجویز گردد. پیش از تجویز پاد زهر و یا هر سرم با منشا دامی باید وضع بیمار را از نظر تزریق قبلی سرم دامی و یا ابتلاء به تنگی نفس و یا تظاهرات آلرژیک بررسی نمود. همچنین بایستی سرنگ محتوی محلول یک در هزار اپی نفرین در دسترس باشد و بیمار تا مدت نیم ساعت در محل تزریق تحت نظر و مراقبت قرار گیرد. همچنین بدون توجه به سابقه برای هر بار تزریق سرم حیوانی باید آزمایش حساسیت انجام گیرد تا از حوادث( گاهی مرگبار) جلوگیری به عمل آید.

آزمایش حساسیت از دو راه «آزمایش پوستی» و « آزمایش پایداری» انجام می گیرد.

آزمایش پوستی:

در این روش از تزریق داخل جلد استفاده می شود و قبل از آن آزمایشی یا خراش روی پوست و یا با قطره چکان در چشم آغاز می گردد. 

1-آزمایش با خراش پوستی:  ناحیه ای از سطح قدامی را باز و چند خراش سطحی متقاطع داده و قطره ای از رقت یکصدم سرم مورد نظر را روی محل خراش می مالند. اگر واکنش مثبت باشد. در مدت ده تا سی دقیقه بعد قرمزی و تاولی در محل مالش سرم مشاهده خواهد شد.در آزمایش چشمی یک قطره از محلول یک دهم سرم را در یک چشم و قطره ای آب نمک در چشم دیگر به عنوان شاهد می چکانند. اگر واکنش مثبت باشد.در چشم مورد آزمایش پس از ده تا سی دقیقه ریزش اشک و قرمزی پلک ها جلب توجه خواهد نمود.

2-اگر یکی از دو آزمایش بالا انجام گردید  و نتیجه منفی بود ، تزریق داخل جلدی انجام می گیرد. برای این منظور یکدهم سانتی متر مکعب از محلول یکصدم سرم حیوانی (یا در مورد بیماران با سابقه آلرژی پنج صدم سانتی متر مکعب از رقت یکهزارم سرم حیوانی) را داخل جلد تزریق می نماید. در صورت مثبت بودن واکنش ، تاولی بین ده تا سی دقیقه بعد در محل تزریق مشاهده خواهد شد.

3- اگر بررسی سابقه بیمار و آزمایش های مشروح بالا منفی بوده و حاکی از عدم حساسیت باشند همه سرم حیوانی با تانی درون ماهیچه تزریق می گردد.  

4- اگر بیمار سابقه تنگی نفس و یا آلرژی دارد و یا اینکه یکی از آزمایش های مشروح مثبت باشد و چاره ای برای نجات بیمار جز با تزریق سرم نباشد ، باید مقدار سرم مورد نیاز را به تدریج هر پانزده دقیقه یکبار از راه زیر پوستی تزریق نمود. این روش را کاهش حساسیت برای مواجهه با شوک آنافیلاکتیک نام داده اند. گاهی آزمایش پوستی را پزشکان با تزریق مستقیم داخل جلدی یکدهم سانتی متر مکعب از محلول یکصدم و یا یکهزارم سرم درمانی در محلول سرم فیزیولوژی انجام می دهند.

ب-آزمایش پایداری:

1- در مرحله نخست دو دهم سانتی متر مکعب از سرم حیوانی را بدون رقیق کردن زیر پوست بیمار تزریق می نمایند. اگر بیمار سابقه آلرژی داشته باشد این کار دو بار به فاصله نیم ساعت انجام می گیرد. بار اول دو دهم سانتی متر مکعب  از محلول یکدهم سرم  و بار دوم دو دهم سانتی متر مکعب از سرم خالص زیر پوست تزریق می شود.

2-اگر در مرحله نخست واکنشی مشاهده نگردید همه سرم حیوانی را با تانی درون ماهیچه تزریق می نمایند.            

3-اگر در مرحله نخست عوارضی عمومی و یا موضعی حاکی از آنافیلاکسی مشاهده شد درمان با اپی نفرین و انتی هیستامین ها و کورتیکو استروئید ها انجام می گیرد. 

4-معمولا عوارض مشهود در طی سه تا چهار ساعت بر طرف می شوند و ایجاد کاهش حساسیت که بدین طریق حاصل شده پزشک را مجاز می دارد که با تزریق دو دهم سانتی متر مکعب سرم رقیق نشده زیر پوست و متعاقب آن تزریق  مابقی سرم درون ماهیچه، درمان را ادامه دهد.

انواع واکنش های سرمی:

1- آنافیلاکسی

اگر به انسان سرم و یا پادزهری (آنتی توکسین) با منشا حیوانی تزریق شود، در تزریق مجدد سرم یا پاد زهر از همان نوع دام اغلب واکنش آنافیلاکسی ایجاد می شود. تظاهرات آنافیلاکسی شامل بروز کهیر، خارش، تنگی نفس، تب، کبودی، ورم ریتین، غش و بیهوشی و گاهی مرگ به علت وقفه در گردش خون، می باشد .  این واکنش ها معمولا حدود نیم ساعت پس از تزریق سرم مشاهده می شوند.          

2- بیماری سرم :

بیماری سرم شش یا ده روز پس از تزریق سرم دامی و گاهی زودتر در اشخاصی که سابقه تزریق سرم دامی از یک نوع را دارند پیش می آید. شدت بیماری به مقدار سرم تزریق شده بستگی دارد. در سال های اخیر که سرم های اسبی معمولا تصفیه و تغلیظ می شوند و بسیاری از پروتئین های غیر تخصصی آنها حذف شده بیماری سرم کمتر مشاهده می شود. در این بیماری تب، کهیر و خارش، تورم تاندون ها و مفاصل و غدد لنفاوی و طحال مشاهده می شوند. این عوارض اکثرا در ظرف یک هفته و پس از آن که سرم تزریق شده دفع شد خود به خود از بین می روند.

3- واکنش موضعی آرتوس (Arthus) :

تزریق درون ماهیچه ای سرم دامی به شخصی که پادتن ضد این سرم را در خون خود دارد ممکن است منتهی به واکنش موضعی به جای واکنش عمومی شود. عوارض موضعی عبارتند از: ورم، درد و حساسیت محل، سفتی و صلابت ماهیچه و حتی نکروز محل تزریق، علت پدیده آرتوس، ایجاد ترکیب غیر محلول پادگن با پاد تن IgG در ناحیه تزریق می باشد.

منبع: منابع فارسی :
1- کلیاتی در مورد پیشگیری و درمان با واکسن  و سرم – دکتر  حسین میر شمسی – 1368
2- راهنمای کشوری  مبارزه با هاری – مرکز مدیریت  بیماریها – 1383
3- راهنمای کشوری  مبارزه با دیفتری – مرکز مدیریت بیماریها- 1377
برنامه و راهنمای ایمن سازی / مولف : کمیته  کشوری ایمن سازی – تهران : وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی  ، مرکز مدیریت  بیماریهای واگیر : 1388 - 48 ص .
ISBN978-946-6570-30-5 

فهرست نویسی بر اساس اطلاعات فیپا.
کتابنامه : ص . 40.
چاپ اول
1- مایه کوبی .2- مایه کوبی کودکان . 3- ایمن سازی . 4- بیماریهای واگیر – پیشگیری . 5- واکسن ها . الف . کمیته کشوری  ایمن سازی – ب . ایران . وزارت بهداشت ،  درمان و آموزش پزشکی . مرکز مدیریت بیماریها واگیر.

44ب / 638 RA  47/614

ناشر مرکز مدیریت بیماریها واگیر
برنامه و راهنمای  ایمن سازی
مولف : کمیته کشوری ایمن سازی
طراحی  جلد و صفحه آرایی :  علیرضا  مرادی
ناظر چاپ : تندیس
ویرایش هفتم
نوبت چاپ : اول – 1388
شمارگان : 30000
شابک :5-30-6570-946-978                      ISBN978-946-6570-30-5 
حق چاپ برای مرکز مدیریت بیماریهای واگیر محفوظ  است.

اعضای کمیته کشوری ایمن سازی به ترتیب حروف الفبا
دکتر عبدالرضا  استقامتی
دکتر عبدالوهاب البرزی
دکتر صفیه امینی
دکتر منصور بهرامی
دکتر غلامرضا خاتمی
دکتر عبدالحسین دلیمی اصل
دکتر سید محسن زهرایی
دکتر سید  احمد سیادتی
دکتر عباس سفیعی
دکتر بیژن صدریزاده
دکتر سید حسین فخرایی
دکتر عبدالله کریمی
دکتر عباسعلی کشتکار
دکتر محمد مهدی گویا
دکتر طلعت مختاری آزاد
دکتر سیدمحمدحسین مدرسی
دکتر سید علیرضا مرندی
دکتر عباس  مومن زاده
دکتر حسین میرشمسی
دکتر محمد علی نیلفروشان

 

جهت كسب اطلاعات بيشتر:

براي كسب اطلاعات بيشتر ميتوانيد به نزديكترين مركز بهداشتي درماني يا واحد مبارزه با بيماريهاي واگير مركز بهداشت شهرستان واقع در لار، شهر جديد ،روبروي راهنمايي و رانندگي مراجعه كنيد يا با شماره تلفنهاي 07812248020 و07812255020 تماس بگيريد .

تهیه کننده:امامداد شرفی کارشناس مبارزه با بیماریهای واگیر مرکز بهداشت لارستان

 

مدير وبلاگ: امامداد شرفی | شنبه نوزدهم دی 1388 | 13:8 | لينک ثابت | موضوع: جدیدترین برنامه روتین واکسیناسیون |